Title: All.1_domanda
Author: Cecilia Pavanini
Company: Università Ca' Foscari - Venezia

Allegato 1
MODELLO DI DOMANDA 

Spett. Le
Università Ca’ Foscari Venezia
Dipartimento di Studi Umanistici
Dorsoduro 3246 
30123 Venezia

OGGETTO: GRUPPI AQ - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA RIVOLTA A TUTTI GLI STUDENTI ISCRITTI AL Corso di Laurea in Lettere (FT3) e Laurea Magistrale in Scienze dell’Antichità: Letterature, Storia e Archeologia (FM2) DEL DIPARTIMENTO DI STUDI UMANISTICI DELL’UNIVERSITÀ CA’ FOSCARI VENEZIA PER LA SELEZIONE DELLA RELATIVA RAPPRESENTANZA
 
Il/La sottoscritto/a

-	COGNOME____________________________________________________________________________________

-	NOME________________________________________________________________________________

-	CODICE FISCALE____________________________________________________________________________

-	DATA DI NASCITA	__________________________________

-	LUOGO DI NASCITA_____________________________________________________________PROV. (_______)

-	RESIDENTE A______________________________________________PROV. (_________) CAP (___________)

-	VIA_____________________________________________________________________________N._________

-	MATRICOLA __________________________________________________________________________

-	ISCRITTO/A AL CORSO DI _________________IN ___________________________________________

presenta domanda di candidatura per rivestire la carica di componente dei Gruppi AQ del Dipartimento di Studi Umanistici dell’Università Ca’ Foscari Venezia, di cui all’Avviso in oggetto.
In particolare chiede di partecipare alla selezione: 

-	per il Gruppo AQ del Corso di Studio:
•	Laurea in Lettere (FT3
•	Laurea Magistrale in Scienze dell’Antichità: Letterature, Storia e Archeologia (FM2)
Al tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni richiamate dall’art.76 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA

•	di allegare curriculum vitae datato e firmato;
•	di allegare fotocopia del documento di identità (fronte/retro) in corso di validità, datata e firmata;
•	di attestare la veridicità di tutti i contenuti riportati nel curriculum vitae allegato;
•	di essere regolarmente iscritto per l’a.a. 2020/2021 al proprio Corso di Studio, come sopra indicato;
•	di allegare dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà; 
•	di poter assumere pubblici uffici;
•	di non ricadere in una delle situazioni di incompatibilità o di inconferibilità dell’incarico previste dalla normativa vigente ed in particolare dal D. Lgs. 39/2013;
•	di possedere, ai sensi dell’art. 3 dell’Avviso in oggetto, i seguenti requisiti di idoneità, capacità ed esperienza, meglio dettagliati nell’allegato curriculum vitae: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RECAPITI A CUI INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA SELEZIONE:
Indirizzo___________________________________________________________________N.__________
Prov. ________________________________________________________ CAP _____________________
Telefono_______________________________________________________________________________
E-mail istituzionale (@stud.unive.it)__________________________________________________________

Si allega al presente modello di domanda (allegato 1):
1.	curriculum vitae datato e firmato;
2.	fotocopia del documento di identità (fronte/retro) in corso di validità, datata e firmata;
3.	dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (allegato 2).

Il/la sottoscritto/a dichiara che tutto quanto indicato nel curriculum vitae corrisponde a verità ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite, ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, secondo le disposizioni richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000.

Luogo, data …………………………….

									       Firma leggibile per esteso^1

									^____________________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di essere stato/a informato/a che il trattamento dei dati personali raccolti avviene in conformità a quanto previsto dalla normativa nazionale e comunitaria applicabile (D. Lgs.196/2003 e Regolamento UE 2016/679) ed è finalizzato unicamente all’espletamento della procedura di selezione.

Luogo, data …………………………….

									       Firma leggibile per esteso^1

									^____________________________________________

^1 La firma è obbligatoria a pena di esclusione della domanda.

_________________________
AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE
Il presente modello è stato predisposto al fine di semplificare la predisposizione delle dichiarazioni richieste dall'Amministrazione. Si prega di compilarlo in modo leggibile in ogni sua parte e in lingua italiana.

Ai sensi dell’art.38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica (fronte-retro) non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.