Schema di domanda

Al Direttore del Dipartimento di Scienze Ambientali, Informatica e Statistica
dell’Università Ca’ Foscari Venezia 
via Torino, 155 30170 Mestre VE

Il/La sottoscritto/a ___________________________ nato/a  a ______________________________ (prov. di ____) il _______________, CF__________________________________ residente a __________________ (provincia di _____), in via ____________________n. _____, C.A.P. _____________, in possesso di cittadinanza ________________, tel. __________________ cell. ______________________,   
e-mail ___________________________ [se posseduto  e-mail certificata (PEC): ________________ ]

CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione pubblica, per titoli, per l’attribuzione della borsa di ricerca dal titolo “Analisi di ecogrammi raccolti in laguna di Venezia”, tutor prof. Fabio Pranovi, procedura bandita con Decreto del Direttore n. 57/20019 Prot. n. 2233 del  16/01/2019.
Dichiara, cosciente delle responsabilità anche penali in caso di dichiarazioni non veritiere, ai sensi del D.P.R. 445/2000:
a)	di essere in possesso del diploma di ______(tipo titolo di studio)_______ in ____(tema)_____ conseguito il  ____(data)__ presso ____(indicare l’ente)______(*).
nota (*): Laurea, Laurea Magistrale o titolo estero equipollente (per il riconoscimento del titolo di studio ottenuto all’estero ved. http://www.cimea.it/default.aspx?IDC=129);

b)	di essere cittadino/a _____________ [se cittadino/a non appartenente all’Unione Europea presente sul territorio italiano:  il possesso del permesso di soggiorno valido alla data di scadenza del bando];
c)	di possedere l’idoneità fisica alla collaborazione;
d)	di essere a conoscenza che il conferimento della borsa di ricerca non è compatibile con le posizioni di cui all’art. 12 del Regolamento per il conferimento  delle borse di ricerca d’Ateneo e dalla normativa vigente;
e)	di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un  professore appartenente al Dipartimento o alla struttura che effettua la chiamata ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell'Ateneo e di essere consapevole di quanto previsto dalla Legger 240/2010 art. 18 c. 1 lettera b);
f)	Richiede i seguenti benefici previsti dalla legge n. 104/92:
....................................................................................................................................................... e a tal fine allega certificazione relativa all’handicap;
g)	di eleggere ai fini del presente concorso il proprio recapito al seguente indirizzo:
via ………………………………………………………………………………………   n. .… 
presso   …………………………… (comune) ……………………... 
CAP …………. PROV ………….
telefono …………………..  fisso ……………………………  mobile ………………………
e - mail  ……………………………………………… pec: ………………………………………..
h)	Essere consapevole che tutte le comunicazioni ai candidati avverranno tramite pubblicazione nell’apposita pagina web del Dipartimento http://www.unive.it/data/17576/ e nella pagina del sito web di Ateneo al link e che tale pubblicazione ha valore di notifica a tutti gli effetti.
l) 	Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del D. Lgs.  n. 196/2003, per gli adempimenti connessi alla presente procedura selettiva.

Alla domanda vengono allegati:
a)	un dettagliato curriculum dell'attività scientifica, accademica e professionale;
b)	una copia del documento d’identità del/della candidato/a;
c)	gli eventuali altri allegati previsti dall’avviso;
d)	ogni altro documento ritenuto idoneo ai fini della valutazione.

Data ……… 							                     Firma del/della candidato/a

									         ……..…………………………….

NB:
L’Università non assume alcuna responsabilità per i casi di irreperibilità del/della destinatario/a o di dispersione delle comunicazioni dipendenti da inesatta indicazione del domicilio e dei recapiti da parte del/della candidato/a, dalla mancata o tardiva comunicazione di variazione di essi o da cause non dipendenti dall’Università, né per gli eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o a forza maggiore.
Le dichiarazioni formulate nella domanda sono da ritenersi rilasciate ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni, dai/dalle candidati/e aventi titolo all’utilizzazione delle forme di semplificazione delle certificazioni amministrative consentite dal decreto citato.

Il presente modulo non può essere in alcun modo alterato nella sua struttura.